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号: 0000000000020170900002 信息分类: 政策与标准
内容分类: 发文日期: 2017-09-04
发布机构: 杜集区高岳办事处 生成日期: 2017-09-04
称: 关于印发《淮北市2017年度新型农村合作医疗补偿方案》的通知(转市)
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关于印发《淮北市2017年度新型农村合作医疗补偿方案》的通知(转市)

发布时间:2017-09-04 00:00 文字大小:[    ] 背景色:       

关于印发《淮北市2017年度新型农村合作医疗补偿方案》的通知

 

淮合管委〔2017〕1号

关于印发《淮北市2017年度新型农村合作医疗补偿方案》的通知

濉溪县、三区人民政府、新农合管理委员会成员单位:

按照省卫计委《关于做好2016年底前新农合重点工作的通知》(皖农合医〔2016〕103号)要求,我省2017年度新型农村合作医疗补偿方案按照2016年度标准执行,经研究决定我市2017年度新型农村合作医疗补偿方案将按《淮北市2016年度新型农村合作医疗补偿方案》标准执行,现印发给你们,请认真遵照执行。

附件:淮北市2017年度新型农村合作医疗补偿方案

2017年1月3日

 

淮北市新农合管理委员会

2017年1月3日印发

附件:

淮北市2017年度新型农村合作医疗补偿方案

 

一、指导思想

以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导,根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平,量入为出,在基金可承受范围之内,引导参合患者合理就医,控制“三费”不合理增长,逐步提高保障水平,努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

二、基本原则

(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选基层医疗机构就诊。

(二)确需到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步适度提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担。

(三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。

三、基金用途

新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金,预算分配如下:

1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

2、门诊补偿基金。原则上,按当年筹集基金*90%* 20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。

3、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

4、大病保险基金。原则上,按当年筹资基金的5%左右或者按人均30元左右予以安排,具体标准根据大病发生概率等情况精算确定。大病保险补偿政策另文规定。

5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%,累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

四、省内医疗机构分类

省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被评定为“三级医院”的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

五、住院补偿

    (一)普通住院补偿

1、省内普通住院补偿

(1)起付线

Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式:起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式:起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。

有关说明:

①上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例,统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13,Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15,Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。

②Ⅰ类医疗机构起付线由统筹地区自行测算。省农村合作医疗管理办公室统一计算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线,各地不得擅自下调。

③多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿,不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿,免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(预警医院除外)。

(2)补偿比例

表1:不分段补偿比例

医疗机构

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

乡镇一级医院(卫生院)

县城一级二级医院

城市一级二级医院

城市三级医院

被处罚

的医院

政策性补偿比例

90%

85%

80%

75%

55%

有关说明:

国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药(含有批准文号的中药制剂)、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例,表1中比例增加10个百分点。

(3)住院保底补偿

保底补偿是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。

 

表2:医疗机构住院费用分段保底补偿比例(Y值)

住院费用段

10万元以下

10万元以上

保底补偿比例

50%

60%

有关说明:

①保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

(4)封顶线

参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)不低于20万元,器官移植(限移植当年)、白血病(限骨髓移植当年)患者当年住院获得补偿的累计最高限额25万元。

2.省(县)外普通住院补偿

(1)省(县)外非预警医院住院补偿(含省(县)外定点医疗机构、三级甲等医院)。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过5000元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照我市Ⅳ类医疗机构比例执行。紧邻外省的周边地区参合农民在紧邻的省外医疗机构住院,参照省外非预警医院住院补偿规定。

(2) 省(县)外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院,首次申报住院补偿时,按照住院费用(住院医药费-起付线)*40%给予补偿,住院起付线分次计算,起付线5000。再次前往预警医院住院的,新农合基金不予补偿。省(县)外外预警医院住院的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。(省(县)外三级以下机构可参照执行)

 

 

(二)住院分娩补偿

符合计划生育政策的参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

(三)按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

(四)意外伤害住院补偿

1、交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形,新农合基金不予补偿。

2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3、非上述两类情况的意外伤害。原则上,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分,按50%的比例给予补偿,单次封顶2万元,不实行保底补偿。

4、对无责任的意外伤害(如:摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形)≤10岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害(以住院日期为准),可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

有关说明:

①申请外伤住院补偿均须提供其参合证(卡)、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。

②兑付意外伤害住院补偿款之前,应履行必要的调查手续和必须的公示程序,结论清楚,无异议、无举报,按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

③意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

④我市“意外伤害”补偿业务移交商业保险公司承办。

⑤意外伤害住院补偿不实行即时结报。

六、门诊补偿

(一)常见慢性病门诊补偿

常见慢性病门诊补偿不设起付线,其可补偿费用的补偿比例为60%。年度补偿总额上限3000元。可以随时结报,也可以定期累计结报。

常见慢性病包括以下病症:高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、艾滋病。

慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性,年度补偿总额上限提高至5000元。

(二)特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病的门诊补偿不设起付线,其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行,可每季度累计结报一次。

特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、耐多药肺结核等。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用,且在当地定点医疗机构就诊的,其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

(三)普通门诊补偿

门诊统筹基金预算占当年统筹基金的20%(提取风险金后)。门诊补偿严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制,在合理核定乡村两级医疗机构年门诊人次和次均门诊费用的基础上,按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法,以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。

一般诊疗费收费标准:定点乡镇卫生院为10元/人次,统筹基金支付8元,农民自付2元;定点村卫生室为6元/人次,统筹基金支付5元,农民自付1元。

门诊收费具体标准:参合农民在乡镇卫生院门诊就医按50%补偿,次均费用控制在40元以内,单次补偿封顶线20元(不含一般诊疗费);参合农民在村卫生室门诊就医按60%补偿,次均费用控制在25元以内,单次补偿封顶线15元(不含一般诊疗费)。

门诊统筹以家庭为单位年人均门诊就诊次数不超过5次。

七、转诊

(一)市内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的,只设上级医疗机构起付线;上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的,免除下级医疗机构起付线。

(二)转诊到省(县)外外医疗机构就诊,未经我市三级医院转诊备案的,政策性补偿比例以及保底补偿比例下降10个百分点。但以下三类情形之一者须除外:

①在省(县)外外医院就诊住院前3个月内,因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。

②因急诊、急救在省外医院就近住院。

③省(县)外外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一:用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

八、其他补偿或规定

(一)符合计划生育政策新生儿出生当年,随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。

(二)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为新农合支付参考价(系统设置最高限价)。

(三)新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中:单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算(系统设置最高限价)。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

(四)新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按照60%计入可补偿费用。

(五)省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料,单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。

(六)院外检查。患者在医院住院,住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的,所发生的检查费用纳入当次住院费用,一并按政策规定报销。

(七)院前检查。参合患者在医院住院,入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

(八)参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

(九)计划生育特殊困难家庭新农合补偿,按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)文执行。

(十)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,按同类别医院住院补偿政策执行。

(十一)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者,原则上凭医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销。

(十二)控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内(分疗程间段多次住院患者除外)。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用,由收治医院承担,从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式:(不设起付线比例-15%)×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

(十三)参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者,由统筹地区新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院,由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

(十四)严格控制“三费”过快上涨。

①“三费”同比涨幅控制指标。2016年度“三费”占比≥65%的医疗机构,2017年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2016年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构,“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2016年度“三费”占比≤55%的医疗机构,2017年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。

②超过“三费”控制涨幅以上的部分,统筹地区从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式:某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用=(该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5)%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。

③按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构“三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布,其他定点医疗机构由市合管中心按季度公布。

九、其它

(一)当年住院医疗费用必须在下年度3月31日前补偿,逾期视为自动放弃不予补偿。

(二)本方案由市合管中心负责解释。

(三)本方案从2017年1月1日起执行。

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