号: 674208262/201811-00001 信息分类: 事故调查处理
内容分类: 发文日期: 2018-11-20
发布机构: 杜集区应急管理局 生成日期: 2018-11-20
称: 段园镇辖区“10•31”机械伤害事故调查报告
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段园镇辖区“10•31”机械伤害事故调查报告

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2018年10月31日,段园镇辖区国道G311与淮海大道交叉口东南侧发生一起非开挖式铺管钻机(以下简称“钻机”)伤害事故,造成钻机驾驶员1人死亡。

事故发生后,一同参与钻机维修的人员立即开展了施救并拨打了120急救电话,附近作业的挖掘机驾驶员况*飞驾驶挖掘机也立即参与救援,段园工业集中区北片区污水管网工程项目监理发现伤害事件后立即向段园镇政府进行了报告,区委、区政府接到段园镇政府报告后,区委、区政府主要负责人第一时间赶赴现场,并做出重要批示,要求全力做好人员救治和相关善后工作。伤者经全力抢救无效,于当天下午死亡。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第232号)等有关法律法规,经区政府批准,成立段园镇辖区“10.31”机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),由区安全监管局负责同志任组长,区安全监管局、区纪委监察委、区公安分局、区总工会、区住建局为成员单位并邀请了机械行业专家,全面负责事故调查工作。淮北市段园镇派出所已将此次伤害事件排除刑事案件。

事故调查组本着实事求是、尊重科学的原则,经过现场勘察、调阅资料、询问有关人员和事故案情分析等过程,查清了事故发生的经过和原因,分析并认定了事故的性质和责任,提出了责任追究的建议和事故防范措施等,形成了事故调查报告。事故调查报告如下:

一、事故单位基本情况

造成此次事故的设备为非开挖式铺管钻机,该钻机隶属于杨*财(男,江苏溧阳市人,43岁,身份证号:320423******121X)个人所有,购置于2008年,目前该钻机出厂合格证书、操作使用说明书等资料缺失。杨*财将该钻机出租给淮北百驰商贸有限公司用于段园工业集中区北片污水管网工程使用。杨*财出租施工设备未办理工商注册登记。淮北百驰商贸有限公司成立于2018年07月27日,位于安徽省淮北市杜集区段园镇大庄村油坊自然村S301省道北10米,法定代表人张*志(男,33岁,身份证号码:3406021******2873),注册资本1818万元,经营范围为煤炭、粉煤灰、黄沙、建材销售,承接土石方工程、市政工程、园林绿化工程等(详见营业执照)。

二、事故发生经过和救援情况

2018年10月31日上午,金*富等人对停在国道G311与淮海大道交叉口东南侧的钻机进行施工前的准备,调试过程中发现支撑大梁的千斤顶下面的插销松动,影响正常施工作业,下午2时许,钻机驾驶员金*富连同工友开始对钻机松动的插销进行维修,金*富和史*康先是从钻机履带下面砸松动的插销,但是锤子砸不到插销,金*富便让史*康在履带下面用撬棍别着插销,自己升降大梁调整插销和插孔的位置,调整好位置后,金*富蹲在大梁下面拆卸插销上的电瓶,拆卸完成后,金*富用锤子砸插销,插销插进去之后他用电焊焊了一下防止松动。随后,金*富安装插销上的电瓶,安装完成后他让史*忠将钻机大梁抬升一点,史*忠在抬升前让金*富下来,金*富说没事,就继续蹲在大梁下面查看,大梁上升过程中突然下落,将金*富挤在大梁和底梁之间。事故发生后,史*康、徐*庆等在场人员立即进行施救,并喊附近施工的挖掘机驾驶员帮助施救,挖掘机将大梁抬起后,史*忠等人将金*富抬出来送上救护车到医院进行抢救,后经全力抢救无效,伤者于当天下午死亡。

三、事故现场基本情况

事故现场位于国道G311与淮海大道交叉口东南侧。

 

四、死者基本情况及善后处理

事故造成1人死亡,死者金*富,男,汉族,19**年04月09日生,江苏省溧阳市人,身份证号:320423******3030 。系杨*财雇佣钻机驾驶员。

伤者死亡后,钻机所有者杨*财与死者家属充分协商达成一致协议,一次性进行赔偿。赔偿已经到位,死者已经火化。

事故造成直接经济损失约140万元(死者事故赔偿和抢险救援等费用)。

 五、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

经现场勘察、询问相关人员,综合分析认定:钻机驾驶员金*富违规进行检修,未采取安全措施,盲目自信,置身于钻机大梁之下,是事故发生的直接原因。

 (二)间接原因 

1、杨*财为钻机的所有者,钻机购置于2008年,产品合格证、使用说明书等资料缺失,设备老化,无专业检维修记录,杨*财未制定安全管理制度和安全操作规程,对钻机的安全管理不到位,对驾驶人员的安全教育严重不足。

2、段园工业集中区北片区污水管网工程项目部(以下简称项目部)安全管理不到位,对于租赁的设备审查不严格,未要求设备出租方建立健全各项安全规章制度和安全操作规程,未签订设备租赁协议和安全管理协议,项目部安全规章制度和安全操作规程不全。

3、淮北百驰商贸有限公司对项目部管理不到位,对成立的段园工业集中区北片区污水管网工程项目部监督、指导和管理不到位,未能发现项目部存在的安全管理漏洞。

4、张*志,淮北百驰商贸有限公司法人(企业负责人),依法对公司的安全生产工作全面负责,未能落实建立、健全安全生产责任制,组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程等安全生产职责。

5、潘*均(男,63岁,身份证号码:342222******4019)系段园工业集中区北片区污水管网工程项目监理,未能督促项目部建立、健全各项安全规章制度和安全操作规程,未能督促项目部对租赁设备的生产(制造)许可证、产品合格证进行严格审查。

(三)事故性质

经调查组调查认定,段园镇辖区“10•31”机械伤害事故,是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故的处理建议

1、杨*财作为钻机的所有者,虽未注册成立设备租赁公司,但其出租设备及配套人员进行施工的活动实为生产经营活动,其应对设备的安全及其配套人员的安全生产全面负责,其未落实《中华人民共和国安全生产法》第十八条关于生产经营单位主要负责人安全生产职责的规定。鉴于杨*财积极对伤者救治并妥善处理善后事宜,已经向死者家属赔偿,建议对杨*财免于处罚。

2、项目部安全管理不到位。建议淮北百驰商贸有限公司按照公司规定对项目负责人进行处罚,并指导、督促项目部建立健全各项安全规章制度和安全操作规程,严格进行租赁设备审查,签订设备租赁和安全协议。

3、淮北百驰商贸有限公司作为施工单位,未按照国家相关规定严格落实安全生产责任制,且从业人员安全教育培训不到位,作业人员安全防范意识差,对租赁单位管理不到位导致发生1人死亡的生产安全事故。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条 “生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产。”第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。” 根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第(一)项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处20万元以上50万元以下的罚款;”的规定,鉴于淮北百驰商贸有限公司积极协助对伤者进行救治、协助妥善处理好善后事宜,建议对淮北百驰商贸有限公司处以 20万元的罚款。

4、张*志,淮北百驰商贸有限公司法人(企业负责人),依法对公司的安全生产工作全面负责,未能落实建立、健全安全生产责任制,组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程等安全生产职责,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条 “(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的管理职责,导致发生一般生产安全事故的,处上一年年收入30%的罚款;”的规定,建议按其上一年年收入的30%作出行政处罚。

5、潘*均(男,63岁,身份证号码:342222******4019)系段园工业集中区北片区污水管网工程项目监理,监理责任落实不到位。建议项目发包方淮北市段园工业集中区管理委员会责成监理公司按照规定对潘*均予以处理,切实落实监理责任,严格安全审查关。

6、金*富,钻机驾驶员。在检修作业过程中违规操作,个人安全防护意识不足,致使自身造成伤害,是此起事故的直接责

任人。鉴于其已在事故中死亡,免于责任追究。

七、事故防范措施建议

段园镇辖区发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,给死者家属造成创伤,同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训,杜绝类似生产安全事故的发生,企业应从以下几个方面进行整改:

(一)切实落实企业安全生产主体责任。建立健全本单位安全生产责任制,进一步组织并制定本单位的安全生产管理制度和操作规程,并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度。

(二)强化安全教育和培训。要认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,落实从业人员“三级”安全教育培训制度,并结合岗位风险,确保从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处置措施,提高从业人员防范风险的能力,杜绝因人的不安全行为导致的生产安全事故发生。

()强化第三方人员、设备安全管理。施工单位、监理单位应加强外包人员和设备的安全管理,施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件,应当具有生产(制造)许可证、产品合格证,并在进入施工现场前进行查验。对这些设备定期进行检查、维修和保养,建立相应的资料档案。

(四)个人经营的投资人应按照《安全生产法》的要求,落实主体责任。加强人员安全教育,做好设备的安全管理,定期对设备进行专业检维修并做好相关记录,出租的机械设备和施工机具及配件,应当具有生产(制造)许可证、产品合格证。

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